Unitermos

- Erupção ectópica,  primeiro molar permanente, etiologia, tratamento.

Key words

- Ectopic eruption,  first permanent molar, etiology, treatment.

SINOPSE

A irrupção ectópica do primeiro molar superior permanente é um distúrbio local de erupção dentária. O molar ao entrar em  contato com a curvatura distal da raiz do segundo molar superior decíduo, causa uma reabsorção atípica nesta região. Dois tipos de erupção ectópica podem ser distinguidos: o reversível, quando o primeiro molar permanente se libera e erupciona em posição normal na arcada dentária, e o irreversível, quando o primeiro molar se mantém em contato com a raiz distal do segundo molar decíduo, podendo causar a perda prematura deste dente. A irrupção ectópica do primeiro molar superior permanente varia entre 2% e 5,99%, e a conduta clínica, comumente preconizada, resume-se na utilização de fio de latão para a liberação do primeiro molar impactado.

ABSTRACT

Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar is a local eruption disturbance. The molar then comes into apical contact to the proeminence of the distal surface of the second deciduous molar and causes atypical resorption in this area. Two types of ectopic eruption (reversible and irreversible) can be distinguished. In the first type, the molar “unlocks” itself and erupts into the normal position in the dental arch. In the irreversible type, the maxillary first permanent molar remains in contact with the distal part of the second deciduous molar and can cause premature loss of this tooth. The prevalence studies of ectopic eruption of maxillary first permanent molar varies between 2 percent and 5.99 percent and the dentist may “unlock” impacted  molar  by using brass wire wrapped tightly around contact.

INTRODUÇÃO

O termo irrupção ectópica é utilizado amplamente para designar aqueles casos em que os dentes permanentes apresentam algum desvio em seu padrão normal de erupção, produzindo uma reabsorção anormal nos dentes decíduos adjacentes. O primeiro molar superior permanente, freqüentemente é o mais afetado (BJERKLIN e KUROL, 1983), sendo de fácil interceptação quando diagnosticado prematuramente.

A irrupção ectópica do primeiro molar superior permanente é uma alteração local de erupção (BJERKLIN e KUROL, 1983),  ou uma deficiência no perímetro da arcada dentária (GRABER, 1972), que resulta na reabsorção atípica e prematura da superfície distal do segundo molar decíduo.

A dúvida e a preocupação quanto à conduta clínica a ser adotada no dia a dia do cirurgião dentista, em relação à Ortodontia interceptativa, são aspectos que serão abordados neste estudo.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Nos últimos 40 anos muito se tem discutido sobre a irrupção ectópica do primeiro molar permanente. A impacção dos primeiros molares superiores permanentes é considerada uma alteração local na qual o primeiro molar permanente promove uma reabsorção atípica, no segundo molar decíduo podendo comprometer o correto alinhamento e nivelamento dos seus sucessores, além de comprometer o perímetro da arcada dentária.

A irrupção ectópica pode ser classificada em irreversível e reversível. O tipo irreversível é aquele em que o primeiro molar permanente encontra-se em posição atípica, e o tipo reversível é o que causa reabsorção na raiz distal  do segundo molar decíduo, erupcionando em oclusão (BJERKLIN e KUROL, 1983; YOUNG, 1957). A palavra  "ectopia" e seu adjetivo "ectópico" são termos muitas vezes mal interpretados em Odontologia. Ectopia ou ser ectópico significa fora de posição normal ou mal posicionado. Uma conduta clínica errônea è às vezes sugerida simplesmente porque o uso incorreto da palavra conduz a idéias incorretas em relação ao tratamento. Apenas aqueles  dentes em que a irrupção ectópica é mais freqüente são considerados problemas clínicos (PROFFIT e FIELDS, 1995).

Muitas causas relacionadas à irrupção ectópica têm sido sugeridas e não há fator etiológico específico que seja comum para todas as crianças. A etiologia da irrupção ectópica do primeiro molar superior  permanente  depende  de  uma  combinação de fatores, tais como: a) tamanho dos primeiros molares permanentes superiores maiores que o normal;  b) maxila reduzida; c) posição mais posterior da maxila em relação à base de crânio; d) ângulo anormal de erupção; e) atraso na calcificação de alguns primeiros molares permanentes afetados (PULVER, 1968).

Tais fatores combinados podem levar o primeiro molar permanente a pressionar levemente o segundo molar decíduo, que passa a exibir ligeira extrusão e "trauma oclusal", que são fatores que aceleram o processo de rizólize, conduzindo à esfoliação precoce do segundo molar decíduo e à erupção mesializada do primeiro molar permanente (LINO, 1990).

A prevalência de impacção observada  pela maioria dos autores em um ou ambos os molares, demonstrou que nos primeiros molares permanentes variou entre os 2% (BJERKLIN e KUROL, 1983); 3% (YOUNG, 1957); ou 3.1%, com uma maior predominância de impacção nos meninos (CÁRDENAS, 1975; PULVER, 1968); 3.25% (CANUT e RAGA, 1983) ; até 5,99% (KIMEL et al). Observou-se uma alta predominância em crianças com fenda labial e palatal,  sem variação quanto ao sexo ou raça (KENNEDY e TURLEY, 1987).

Notou-se ainda que os dentes em irrupção ectópica são maiores que o normal. A irrupção do primeiro molar em um ângulo anormal indica que o germe dentário está em uma posição anormal e o comprimento maxilar diminuído; indica, ainda, crescimento da tuberosidade ou que a morfologia da face distal do segundo molar decíduo e a da face mesial do primeiro molar permanente se encaixam perfeitamente (PROFFIT e FIELDS, 1995).

Pode-se relacionar, ainda, um ângulo acentuado de erupção e um diâmetro mésio-distal, maior nos casos que apresentaram irrupção ectópica, com os daqueles que erupcionaram normalmente, sem nenhum envolvimento esquelético BJERKLIN e KUROL, 1983; KUROL e BJERKLIN, 1982).

CONDUTA CLÍNICA

Para se atingir os objetivos do tratamento ortodôntico e da biogênese da dentição e da oclusão, isto é, da estética, da função e da estabilidade dos dentes, a manutenção de todos os dentes decíduos até a sua natural esfoliação deve ser enfatizada.

A correção espontânea dos primeiros molares permanentes pode ocorrer em 66% dos casos (YOUNG, 1957). Nestes casos, mesmo tendo apresentado uma reabsorção da raiz disto-vestibular, a maioria dos decíduos permanecem até a sua esfoliação fisiológica (KUROL e BJERKLIN, 1982), embora tais dentes tenham mais propensão a se esfoliarem prematuramente (MOYERS, 1991). Portanto, o monitoramento clínico e radiográfico deve ser realizado  criteriosamente (HARRISON e MICHAL, 1984).

Nos casos em que não ocorre a auto-correção, todos os procedimentos preconizados são aqueles destinados a manterem o perímetro da arcada dentária. Os primeiros passos devem ser a colocação de um fio de  latão torcendo e "abraçando” o ponto de contato. O corte e a remoção do excesso do fio de latão, evitando a irritação dos tecidos bucais e gengivais; a ativação pela torção do fio de latão quinzenalmente e, se necessário, aumentar o calibre deste fio até se verificar a completa desimpacção do molar permanente. Recomenda-se anestesiar a região se o primeiro molar estiver posicionado subgengivalmente. Gradativamente, deve-se aumentar o fio de latão até 0,032" ou utilizar o fio de maneira dupla (MOYERS, 1991) e, ao observar-se uma leve verticalização do molar permanente, sugere-se colocar um elástico de separação para possibilitar a desimpacção final e a irrupção em posição normal. O acompanhamento deve ser realizado até a erupção do sucessor (KENNEDY e TURLEY, 1987).

Desgastar a face distal dos segundos molares decíduos permite que o primeiro molar permanente irrompa, apesar de inclinado e fora de posição (MOYERS, 1991; PROFFIT e FIELDS, 1995). A colocação de um fio de latão, separando o segundo molar decíduo do primeiro molar permanente, e apertando ou torcendo o fio em intervalos de poucos dias, forçará o dente permanente para distal (PROFFIT e FIELDS, 1995; YOUNG, 1957). Estes são procedimentos simples que todo cirurgião dentista deve utilizar ou deve orientar o paciente e/ou responsável  para a sua execução.

CONCLUSÃO

A tentativa para desimpactar o primeiro molar superior permanente sempre é válida, porque a perda prematura do segundo molar decíduo poderá contribuir para o desenvolvimento prematuro de maloclusões nesta região. Por isso, recomenda-se a utilização de exames radiográficos para o seu diagnóstico e a utilização de fio de latão para a correção do referido problema.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BJERKLIN, K.; KUROL, J. Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. Etiologic factors. Am. J. Orthod., v. 84, n. 2, p. 147-155, Aug. 1983.
2. CANUT, J. A.; RAGA, C. Morphologica analysis of cases with ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. Eur. J. Orthod., v. 5, p. 249-353, 1983.
3. CÁRDENAS, G. Erupcion ectopica del molar permanent superior. Temas Odontol., v. 13, n. 120, p. 24-35, Out-Dez. 1975.
4. GRABER, T. M. Orthodontics: Principle and Practice. 2 ed. Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1972, p.377-389.
5. HARRISON, L. M., MICHAL, B. C. Treatment of ectopically erupting permanent molars. Dent. Clin. North Am., v. 28,  p. 57-67, 1984.
6. KIMMEL, N. A., GELLIN, M. E., BOHANNAN, H. M. et al. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars in different areas of the United States. J. Dent. Child., v. 49, p. 294-299, 1982.
7. KENNEDY, D., TURLEY, P. K. The clinical management of ectopically erupting first permanent molars. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 92, n. 4, p. 336-345, Oct. 1987.
8. KUROL, J., BJERKLIN, K. Resorption of maxillary second primary molars caused by ectopic erutption of the maxillary first permanent molar: a longitudinal and histologic study. J. Dent. Child., v. 49,  p. 273-279, 1982.
9. LINO, A. P. Ortodontia Preventiva Básica. Artes Médicas, São Paulo, 1990, p. 60-62.
10. MOYERS, R. E. Ortodontia, 4 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1991, p. 328-330.
11. PROFFIT, W. R., FIELDS, H. W. Ortodontia Contemporânea. 2 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1995,  p. 190.
12. PULVER, F. The etiology and prevalence of ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. J. Dent. Child., v. 35, p. 138-146, 1968.
13. SHAPIRA, Y., JUFTINEC. M. M. The ectopically erupted mandibular lateral incisors. Am. J. Orthod., v. 82, p. 426-429, 1982.
14. YOUNG, D. H. Ectopic eruption of the first permanent molars. J. Dent. Child., v. 24, p. 153-162, 1957.

Publicado no Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Maxilar. Ano 2, n. 11, p. 55-59, set./out. 1997.

fig 1	fig 2	fig 3
fig 4	fig 5	fig 6
fig 7	fig 8	fig 9
fig 10	fig 11	fig 12
fig 13	fig 14	fig 15
fig 16	fig 17	fig 18
fig 19		fig 20

FIGURAS

• Figura 1: desenho esquemático ilustrando a direção de irrupção (ectópica) do primeiro molar superior permanente;
• Figura 2: imagem radiográfica ilustrando a reabsorção da raiz distal do segundo molar superior decíduo;
• Figuras 3 e 6: caso clínico e respectiva imagem radiográfica ilustrando a impacção do primeiro molar superior direito;
• Figura 4:  imediatamente após a desimpacção do  caso clínico anterior;
• Figuras 5 e 8: caso clínico e respectiva imagem radiográfica um ano após. Geralmente há permanência do dente decíduo, mesmo com a reabsorção parcial da raiz distal;
• Figuras 9 e 12: dente 26 impactado na distal do 55. Imagem clínica e radiográfica;
• Figuras 10 e 13: fio de latão inserido e a imagem radiográfica do fio de latão entre o 2o  molar superior esquerdo decíduo e o 1o molar permanente;
• Figura 11: o 1o molar  "quase" desimpactado.
• Figura 14: detalhe do fio de latão "envolvendo" o ponto de contato. Vide imagem radiográfica deste detalhe na figura 13;
• Figura 15: elástico de separação para a desimpacção final do 26;
• Figura 16: o mesmo caso clínico ao final da dentição mista. O perímetro da arcada dentária foi preservado possibilitando a irrupção do 15;
• Figura 17: Passo inicial para a inserção do fio de latão com porta agulha Mathiew.
• Figura 18: a esfoliação prematura do 2o molar superior esquerdo decíduo poderia implicar em uma irrupção do 1o molar em relação de Classe II (Angle). Modelo em gesso da situação clínica da figura 9;
• Figura 19: imagem radiográfica da situação clínica da figura 16;
• Figura 20: modelo em gesso ilustrando a relação do 1o molar superior com o respectivo antagonista. Ilustrativo das figuras 16 e 19. Pergunta-se. Será que se a desimpacção não tivesse sido realizada, a chave de molar teria ocorrido?