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| O DILEMA DOS CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS The dilemma of impacted maxillary canines TANAKA,
Orlando. CD.,MO. RESUMO A impactação de caninos superiores é um acontecimento freqüente, especialmente na região palatina, ainda que na presença de espaço suficiente para o seu alinhamento na arcada dentária. Pode ser causada por fatores de ordem geral ou local, sendo que seu diagnóstico deve ser realizado por meio de exames clínico e radiográfico específicos. É fundamental que se determine a exata localização do canino impactado a fim de que o correto planejamento do tratamento possa ser realizado. A opção pelo tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico tem se mostrado bastante eficiente, principalmente quando bem diagnosticada e executada por meio da técnica adequada. O presente trabalho traz uma breve revisão bibliográfica acerca de importantes fatores a serem considerados na abordagem de caninos impactados, tais como as diferentes possibilidades terapêuticas, suas vantagens e desvantagens, e outros fundamentos indispensáveis para o seu posicionamento na linha de oclusão. UNITERMOS Caninos superiores, impactação, diagnóstico, tratamento SUMMARY The impaction of maxillary canines, specially in the palatal side, is a very common condition, even in the presence of sufficient availiable space for their proper alignment in the dental arch. It may be caused by general as well as local factors and its diagnosis should be done through detailed clinical and radiographic exams. It is essential to determine the right location of the impacted canine in order to permit the elaboration of the best treatment planning. The combined surgical-orthodontic treatment is a very efficient option, once the correct diagnosis is made and an apropriate technique is used. The purpose of the present study is to review the current literature on the essential basis related to the management of impacted canines, such as the advantages and disadvantages of some different treatment procedure possibilities. UNITERMS Maxillary canines, impaction, diagnosis, management INTRODUÇÃO O canino é considerado um dos dentes mais importantes tanto estética quanto funcionalmente, porém sua impactação é bastante freqüente, superada apenas pela do 3º molar3,7,9,11,14. Segundo DEWEL7, o canino é o dente que completa a forma da arcada dentária, determinando o contorno da boca, mantém a harmonia e a simetria da relação oclusal, além de suportar, devido à anatomia da sua raiz, os movimentos de lateralidade e a carga mastigatória. Por apresentar o desenvolvimento e a trajetória de irrupção mais complexos de todos os demais dentes, e também por ser um dos últimos dentes a irromper na arcada dentária superior, admira-se que um dente com um padrão de irrupção tão complicado possa vir a irromper de maneira natural2,7,9. ETIOLOGIA De maneira geral, a etiologia da impactação de caninos pode relacionar-se à hereditariedade, deficiências endócrinas, doenças febris e irradiação. Quanto aos fatores locais observa-se correlação com discrepância de tamanho dentário versus comprimento da arcada, principalmente nos casos de impactação vestibular, retenção prolongada ou perda prematura do canino decíduo, posição anormal do germe dentário, presença de fenda alveolar, associado com agenesia ou alteração de forma dos incisivos laterais superiores, anquilose, dentes supranumerários, mucosa palatina resistente e espessa, hábitos bucais deletérios, traumatismo, dilaceração de raiz, iatrogenias e idiopatias1,2,9,11,14. INCIDÊNCIA Estima-se que a incidência da impactação de caninos varie de 0.92% a 2.2% dos casos2, sendo 50 vezes mais freqüente na região palatina do que na labial. Em relação ao sexo, ocorre numa proporção de 3:1 para o sexo feminino, afetando mais comumente o lado esquerdo da arcada dentária12,9. DEWEL2 relatou a ocorrência de caninos impactados em oclusão normal, geralmente com a presença de espaço suficiente na arcada dentária, principalmente nos casos de impactação pelo lado palatino, e com maior freqüência na maxila, sendo de caráter raro na dentição decídua. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da impactação é realizado por meio dos exames clínico e radiográfico. Os principais sinais a serem observados ao exame clínico são: atraso de irrupção após a idade de 14 anos, retenção prolongada do canino decíduo (Fig. 1), elevação da mucosa labial ou palatina, migração distal do incisivo lateral superior, com ou sem desvio da linha mediana2. FATSLICH9 relatou que na maioria das vezes o canino impactado altera a posição do incisivo lateral. A ausência de elevação da mucosa gengival em idades prematuras não deve ser tido como indicativo de impactação, já que um estudo com 505 crianças, entre 10 e 12 anos de idade, indicou que aos 10 anos 19% das crianças não apresentavam elevação da mucosa, aos 12 anos 5% e, mais tarde, somente 3% 8.O exame radiográfico, que pode ser realizado por meio de radiografia panorâmica (Fig. 2), oclusal (Fig. 3), telerradiografia lateral (Figs. 4 e 5), ou periapicais2 (o método de dissociação proposto por Clark pode ser utilizado para localizar o canino impactado22), é fundamental para se determinar a localização do canino impactado, o planejamento do procedimento cirúrgico e do tratamento ortodôntico e, também, para avaliar a relação do dente envolvido com outras estruturas a fim de se evitar injúrias. PROGNÓSTICO Segundo FOURNIER "et alii"10 o prognóstico da intervenção ortodôntica dos caninos impactados depende de muitos fatores, principalmente da posição, da angulação do canino na maxila e da possibilidade da presença de anquilose. CONDUTA CLÍNICA Uma vez diagnosticada a impactação, deve-se optar por: nada fazer se o paciente assim o desejar, auto- transplantação, exodontia do canino e movimentação dos pré-molares para a posição deste, restabelecimento da oclusão por meio de prótese, exposição cirúrgica e tratamento ortodôntico para movimentar o dente para linha de oclusão3. Esta última opção tem se mostrado eficiente, principalmente quando bem diagnosticada e realizada por meio da técnica adequada. DISCUSSÃO O canino superior foi considerado pela maioria dos autores como sendo um dos dentes mais importantes na arcada dentária, fazendo-se necessário portanto, de corretos diagnóstico e condutas clínicas nos casos onde apresenta-se impactado. De maneira geral, o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico é uma das opções mais empregadas nos casos onde existe um bom prognóstico. O ortodontista, o paciente e/ou os responsáveis devem estar cientes das vantagens e riscos do tratamento, como, por exemplo, a anquilose, a perda de vitalidade do dente, as reabsorções do canino e dos dentes adjacentes, a perda de tecido de sustentação e o longo tempo de estabilidade que o caso requer 24. De maneira geral, procedia-se a exposição cirúrgica da coroa do dente, o tecido gengival e ósseo eram removidos quando necessário, mantinha-se o canal de irrupção aberto (com cimento cirúrgico) para evitar inflamações e hiperplasia gengival e se obter o efeito analgésico e antisséptico (Fig. 6). Recomendava-se aguardar em média 4 a 6 meses para que ocorresse irrupção espontânea. Após o dente ter feito a irrupção fisiológica parcial, algum tipo de acessório era cimentado (banda/onlay/inlay), que serviria para o tracionamento do dente em questão7,9,12,14. Recomendava-se também que se fizesse um túnel ósseo (mesmo sendo este tipo de procedimento muito traumático) durante o procedimento cirúrgico, a fim de diminuir a resistência do movimento de tracionamento5,14,16 . Antes do advento dos materiais para colagem (resinas compostas ou ionômero de vidro) existia a dificuldade em se adaptar uma banda metálica (ou outro tipo de acessório) ao dente para o tracionamento. Em relação ao procedimento cirúrgico prefere-se expor a coroa do dente impactado tanto no lado vestibular quanto no palatino, fazer a colagem, reposicionar e suturar o retalho sobre a coroa, a fim de que a irrupção ocorra de forma fechada1,2,5,13,15-18,26. Desta maneira ocorre, de maneira geral, maior preservação dos tecidos periodontais, pois a irrupção se faz de forma mais natural. Pode-se também optar pelo reposicionamento apical do retalho10,26. Recomenda-se que quando necessária a remoção de tecido ósseo, realizá-la de forma conservadora, evitando-se a remoção em excesso1-3 (Fig. 7). Durante alguns anos empregava-se a "técnica do laço", que consistia na colocação de um fio de aço, durante a exposição cirúrgica, em volta do colo do dente impactado. Este procedimento exigia uma remoção óssea muito extensa e traumática, o que resultava em muitos casos em anquilose e reabsorção externa do dente, sendo, portanto, desaconselhado por BOYD4, FOURNIER "et alii"10, ODEGAARD17, SHAPIRA e KUFTINEC20. As perfurações nas coroas dos dentes a serem tracionados têm sido pouco recomendadas, pois a dificuldade do acesso ideal pode incorrer em danos pulpares e destruição dentária7. Este procedimento só é aconselhado quando há dificuldade em se fazer uma boa colagem, implicando em um segundo acesso cirúrgico, devido à queda do acessório. Atualmente a técnica mais utilizada é a do condicionamento ácido e colagem de um acessório ortodôntico (bracket, botão ou tela) sobre a coroa do dente durante o procedimento cirúrgico2,4,5,10,13,15,17,18,21, ligado a um fio de amarrilho em forma de ligadura ou a uma cadeia de elástico (Fig. 8) que passará pela linha de incisão e servirá de apoio para o tracionamento do dente em questão, posicionando-o na linha de oclusão (Figs. 9, 10 e 11). Diversas são as metodologias sugeridas para o tracionamento e alinhamento dos caninos inclusos, dentre elas os aparelhos ortodônticos fixos ou removíveis, a utilização de ancoragem na mesma arcada ou na arcada oposta e a utilização de forças provindas de magnetos associados à placa removível. A utilização da arcada inferior como ancoragem dificulta o controle da direção e da magnitude da força aplicada18. Outra forma de tratamento seria associar o uso do dispositivo móvel numa fase inicial e posteriormente instalar o aparelho ortodôntico fixo para finalização do caso. Atualmente os magnetos têm sido utilizados para o tracionamento dos caninos impactados, sendo a força aplicada leve e natural, não necessitando de nenhuma ligação mecânica6,19,25. A utilização de dispositivo móvel apresenta algumas vantagens como transferência da ancoragem para palato 10,15,18 ou arcada inferior18, componente mais vertical quando apoiado na arco inferior, porém apesar destas vantagens o ortodontista deve ter em mente que este tipo de dispositivo depende da colaboração do paciente e existe dificuldade na finalização do caso3. De maneira geral, o aparelho ortodôntico fixo oferece maior controle e efetividade da força tracionadora aplicada. Além disso, na maioria dos casos existe a necessidade de corrigir algum outro tipo de maloclusão associada e de abrir e manter o espaço para o dente a ser tracionado, utilizando-se acessórios específicos como molas, stops ou tubos. Quanto ao apoio da força para movimentação do canino impactado é recomendado que se utilize um fio ortodôntico retangular, cuja espessura mínima deve ser de 0.018" x 0.022", suficiente para resistir ao movimento de tracionamento2,13,23 associado a algum reforço de ancoragem (arco lingual superior apoiado nos primeiros molares9,12,16 ou aos dentes posteriores amarrados conjugados3). A literatura não é unânime no que diz respeito à quantidade de força utilizada para o tracionamento. KORNHAUSER "et alii"13 sugerem 24 a 35 gr, MAGNUSSON16, 40 gr, BISHARA "et alii"3 recomendam uma força não superior a 60 gr, ODEGAARD17 aconselham 75 a 100gr e CRESCINI "et alii"5, 100 gr. Esta força deve ser obtida por meio de elásticos, molas, ligadura de aço, ou dispositivo em forma de haste (helicóide) preso no arco ortodôntico13,16,21,23. Recomenda-se cuidado na movimentação inicial dos caninos impactados pelo lado palatino, sendo necessário que a componente inicial de força deste movimento seja vertical e posterior, para que se evite danos às raízes dos dentes anteriores. Somente após esta verticalização o canino deve ser movimentado em direção vestibular, visando ao correto posicionamento e alinhamento final7,13(Figs. 6 e 7). Na presença do canino decíduo na arcada dentária, a exodontia deste dente poderá ser realizada durante a fase cirúrgica da exposição do canino permanente impactado5,15,25 ou, numa fase posterior, quando já se observar a movimentação do dente envolvido4 . Da mesma forma, quando existir a indicação da exodontia do primeiro pré-molar, a fim de se obter espaço para o canino, recomenda-se que a mesma não seja realizada antes do canino apresentar sinais de movimentação, eliminando, assim, a possibilidade de anquilose2,3,14. CONCLUSÕES
FOTOGRAFIAS O DILEMA DOS CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS
Fig. 1 Aspecto clínico evidenciando a retenção prolongada dos caninos superiores decíduos e ausência dos caninos superiores permanentes (13,9 anos de idade)
Figs. 2 e 3 Aspecto radiográfico ilustrando a presença dos caninos superiores impactados na radiografia panorâmica e na radiografia oclusal, respectivamente
Figs. 4 e 5 Aspecto radiográfico ilustrando a presença dos caninos superiores impactados na telerradiografia em norma lateral (aparentemente com inclinação axial favorável)
Fig. 6 Recobrimento com cimento cirúrgico da exposição dos caninos superiores inclusos
Fig. 7 Remoção do cimento cirúrgico e visualização da exposição cirúrgica conservadora (posicionamento profundo dos caninos)
Fig. 8 Tracionamento do canino permanente com elástico em cadeia em direção ao espaço deixado pela exodontia do canino decíduo (não foi possível a colagem de um acessório ortodôntico no 13, que erupcionou espontaneamente)
Figs. 9 e 10 Aspecto radiográfico final, após o posicionamento dos caninos na linha de oclusão, na radiografia panorâmica e oclusal, respectivamente
Fig. 11 Aspecto clínico final com os caninos superiores permanentes posicionados na linha de oclusão (16, 11 anos de idade) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Publicado na REVISTA ORTODONTIA GAÚCHA, Porto Alegre, v.4, n.2, p.122-128, jul./dez. 2000.
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