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| Efeitos
colaterais benéficos da disjunção palatal
na fase da dentição mista Unitermos: disjunção palatal, mordida cruzada anterior dentária, efeitos colaterais Key-words: palatal expansion, anterior dental cross bite, side effects SINOPSE A disjunção palatal traz benefícios significativos aos portadores de mordida cruzada posterior dentária ou esquelética e, mesmo efeitos indesejáveis como a abertura da mordida na região anterior durante a biomecânica da disjunção palatal, são compensados com a movimentação de incisivos laterais em mordida cruzada para a linha de oclusão. ABSTRACT The palatal expansion brings some significant benefits for those who present posterior skeletal or dental cross bite and, even with the side effects, as the opening of the anterior bite during the screw activation, this effects are compensated with the correction of the lateral incisors in cross bite. INTRODUÇÃO Os procedimentos de disjunção palatal, aparentemente, parecem ser simples e de fácil execução. No entanto, do diagnóstico para a sua indicação até a obtenção dos resultados desejados, todos os detalhes devem ser observados, dos maiores aos menores. O objetivo primordial da disjunção palatal é coordenar as bases dentárias, o que pode funcionar como um auxiliar importante na irrupção de dentes com retenção ou impactação (BARNES, 1912; TANAKA, 2000). Efeitos colaterais, como a abertura da mordida com aumento do ângulo do plano mandibular, podem ser compensados com a utilização de uma tração alta (HAAS, 1980), porém outros efeitos ou modificações nas estruturas dentofaciais, podem dar indícios e que estes são efeitos indesejáveis, os quais, se observados atentamente, podem ser considerados benéficos para as dentição e oclusão dentária, como para a auto correção da mordida cruzada de um incisivo lateral (Figs. 1D; 2J; 3D). Estes são detalhes que não devem ser omitidos ou esquecidos. FUNDAMENTOS TEÓRICOS Os procedimentos de expansão maxilar rápida têm sido descritos, baseados em observações clínicas, desde ANGELL (1860); WHITE (1860); GODDARD (1893); WILLIS (1911); WRIGHT (1912) e BROWN (1914). Após esse período, a técnica da disjunção palatal apresentou períodos de popularidade e desuso, não sendo utilizada por quase 40 anos nos Estados Unidos da América (GRABER et al., 1979). Na década de 50, a técnica da disjunção palatal foi reativada com base nos estudos de DEBBANE (1958) e HAAS (1961), que constataram, por meio de métodos radiográficos, a abertura da sutura palatina mediana pela aplicação de forças ortopédicas na arcada maxilar. Os procedimentos de disjunção estão indicados para os seguintes casos: deficiência real e relativa da maxila; estenose nasal severa; classe III cirúrgica, não cirúrgica e pseudo Classe III; fendas palatinas em adultos; casos selecionados com problemas de comprimento de arco, para os quais é necessário evitar extrações devido ao perfil facial; casos em que o deslocamento da maxila é desejável em casos com boa largura e casos de overbite exagerado, para aumentar a dimensão vertical (ALPINER e BEAVER, 1971; BISHARA, 1987; HAAS,1961; 1965; 1970). A disjunção palatal está, ainda, indicada em: pacientes com problemas crônicos de respiração bucal, associados ao palato ogival; pacientes Classe I com mordida cruzada e desvios funcionais; pacientes com fissuras de palato, após o fechamento cirúrgico do lábio e do palato, quando os segmentos posteriores se contraíram com oclusão insatisfatória e mastigação incorreta (ALPINER e BEAVER, 1971) e nos casos de falta generalizada de espaço com retenção ou impactação dentária, possibilitando a irrupção dos dentes (BARNES, 1912). A disjunção palatal está contra-indicada nos casos de pacientes: não colaboradores; com um único dente em mordida cruzada; com mordida aberta anterior e plano mandibular alto; com perfil convexo; com assimetria esquelética da maxila e/ou mandíbula; adultos com discrepâncias esquelética vertical e ântero-posterior severas (BISHARA e STALEY, 1987). Alguns efeitos desagradáveis podem ser controlados com o uso de uma mentoneira com puxada vertical e com força anterior vertical, como evitar rotações para baixo e para trás da mandíbula, que acompanham a expansão do palato e que é que são particularmente indesejável no padrão esquelético de mordida aberta anterior (HAAS, 1970; 1980). Porém, alguns efeitos podem ser considerados desejáveis em casos que apresentam mordida cruzada de incisivos laterais associada à mordida cruzada posterior (Figs. 1A; 2A; 2G; 3A). A abertura da mordida anterior possibilita a quebra do equilíbrio entre a musculatura de contenção externa, representada pelos orbiculares dos lábios superior e inferior, e a de contenção interna, representada pela língua. A ação da língua, potencializada pelo seu posicionamento diferenciado, devido à porção do acrílico que ocupa o seu espaço livre, atua sobre o incisivo posicionado isoladamente, e em mordida cruzada. Durante e após a biomecânica da disjunção, esse incisivo pode ser movimentado para a linha de oclusão sem a interferência direta de forças ortodônticas (Figs. 2C; 2F; 2N; 3F). A correção das mordidas cruzadas posteriores, na fase da dentição mista, oferece vantagens no redirecionamento do desenvolvimento dos dentes para posições mais adequadas normalizando, assim, assimetrias de posição condilar e de padrões de fechamento vertical da mandíbula, diminuindo a possibilidade de interferências oclusais e eliminando, ou suavizando, fatores considerados prejudiciais ao desenvolvimento anatômico e funcional das estruturas envolvidas (BELL, 1982; HAAS, 1970; HERSHEY et al, 1976; ISAACSON e INGRAM, 1964; MOSS, 1968; SARVER e JOHNSTON, 1989) na fase mais intensa de crescimento e desenvolvimento craniofacial, quando ocorrem mudanças significativas na biogênese da dentição e da oclusão, o que possibilita uma melhora na sua função (ALPINER e BEAVER, 1971). Os aparelhos disjuntores aumentam a largura da arcada maxilar com uma combinação de componentes ortopédico-ortodônticos durante a fase da dentição decídua, mista e permanente jovem e, nesse processo, os incisivos centrais superiores separam-se entre o nono e o décimo segundo quarto de volta, efetuado no parafuso do torno de expansão (ZIMRING e ISAACSON, 1965). Mas, por estarem ligadas pelas fibras transeptais, seguindo essa separação, as coroas convergem para a mesial, buscando o contato interproximal. Quando as coroas entram em contato, a tração continuada das fibras causa a convergência das raízes para as suas inclinações axiais originais (ANGELL, 1860; GODDARD, 1893; WALTERS, 1975; GLASSMAN et al., 1984; HAAS, 1961; 1970; 1980; BISHARA e STALEY, 1987), aumentando, também, o espaço entre os dentes para o posicionamento de incisivos laterais em mordida cruzada (Figuras 1A a 1F; 2A a 2N; 3A a 3F). A expansão rápida da maxila não pode ser considerada um procedimento simples, visto que atua na face média do indivíduo. É um procedimento capaz de restabelecer as dimensões transversais da maxila e de sua arcada dentária, por meio da abertura da sutura palatina mediana associada às reações ortopédicas em outras estruturas do complexo craniofacial (HAAS, 1980). Inicialmente, as tensões produzidas pelas primeiras ativações do torno do disjuntor palatal estão concentradas na região anterior do palato, no nível dos processos alveolares, porém, após sucessivas ativações, as suturas frontonasal, frontomaxilar, frontozigomática, zigomáticomaxilar, temporozigomática e pterigopalatina apresentam intensa atividade de remodelação óssea ( DROSCHL, 1975; STARNBACH et al, 1966; MENDES, 1997), com magnitude de forças geradas nas ativações do torno de expansão em 1/4 de volta por dia, entre 1,088 Kgf a 4,671 Kgf (ISAACSON e INGRAM, 1964; ZIMRING e ISAACSON, 1965). CONSIDERAÇÕES: Os incisivos superiores tendem a se movimentar inferior e posteriormente (SARVER e JOHNSTON, 1989), movimentação esta seguida de extrusão e translação (STUANI, 1992; 1995), que contribui para o fechamento do diastema e o encurtamento do arco superior (BISHARA e STALEY, 1987; HAAS, 1965; WERTZ, 1970). Essa descrição contraria a afirmação de OWEN (1987) segundo a qual a disjunção palatal é eficiente para movimentar os incisivos superiores para vestibular. A separação da sutura palatina mediana traz benefícios para os portadores de atresia maxilar, mas traz também efeitos pouco desejáveis, como a mordida aberta e recidivas, sendo a melhora da respiração nasal somente temporária (GRABER e SWAIN, 1979; HAAS, 1970; ISAACSON e MURPHY, 1964; WERTZ, 1970). O
primeiro relato científico abordando a disjunção
palatal foi de ANGELL (1860), em que afirmou categoricamente: "no
nosso modo de tratar irregularidades, não apenas separamos
os ossos maxilares, mas também afirmamos, sem medo de errar,
que este é o acontecimento de maior importância neste
ramo da especialidade da Odontologia, fazendo com que casos complexos
se tornem bastante simples, economizando o tempo do profissional
e diminuindo a dor do paciente". CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Autores: TANAKA, Orlando (*); KOWALSKI, Romeu V.(**); MELLO, Guilherme. S(**).; FONTANA, Maria L.S.S(**). (*)Professor Titular do Centro de Ciências Biológicas da Saúde - Curso de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR. (**)Pós-Graduandos do Programa de Pós-Graduação em Odontologia - Mestrado em Ortodontia da PUCPR LEGENDAS:
 
 Figuras 3A, 3B e 3C. Mordida cruzada do incisivo lateral superior direito (12). Dente 12 em linguoversão. Antes da disjunção palatal e correção da mordida cruzada posterior direita.
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