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| CLASSIFICAÇÃO DE MALOCLUSÃO ANGLE, E.H. Classification of Malocclusion: In: The Dental Cosmos, p. 248-264. MALOCLUSÃO: (mal + oclusão), malposição dos dentes tal que prejudica a mastigação eficiente por falta de contato entre os dentes opostos e correspondentes. MICHAELIS Moderno dicionário da língua portuguesa. WEISZFLOG, Walter, editor: São Paulo: Melhoramentos, 1998, p.1304. (2267p.) O termo "irregularidades dos dentes", na forma como é aplicado usualmente para expressar dentes que estão girados ou dispostos de maneira irregular, não expressa de modo apropriado, na opinião do autor, o significado total destas deformidades. Parece que o termo maloclusão seria muito mais expressivo; pois ao estudar-se o indivíduo não devemos perder de vista a importância do conjunto dental como um todo, e as importantes relações não apenas dos dois arcadas um para com o outro, mas dos dentes individuais um para com o outro. O formato das cúspides, raízes, e a própria estrutura, são todos idealizados para tornar a oclusão o grande objetivo, para que eles possam melhor servir o propósito para o qual foram desenhados - a saber, o cortar e triturar os alimentos. Em exame cuidadoso, será visto que não pode haver "irregularidades dos dentes" caso eles estejam em perfeita oclusão, mas que todos devem ser regulares e uniformes, cada um deles contribuindo para o suporte dos outros, e todos em perfeita harmonia. Não apenas isto, mas as mandíbulas, os músculos da mastigação, os lábios, e mesmo as linhas faciais, provavelmente, estarão na melhor harmonia com o tipo facial peculiar do indivíduo. Assim, pareceria que o termo maloclusão de qualquer dente ou número de dentes não somente expressaria a verdadeira condição, mas naturalmente e constantemente sugeriria a capital importância de oclusão no estudo e tratamento destas deformidades, ao invés de torná-las secundárias ou mesmo deixá-las passar totalmente desapercebidas, como tem sido o caso, com demasiada freqüência, no passado. O autor tornou-se firmemente convencido de que a oclusão é a própria base da ciência, e que no tratamento de casos, a menos que a oclusão seja estabelecida, os resultados terão grande chance de fracasso. Assim, nas páginas seguintes, tornaremos a oclusão a idéia central, e basearemos nela a classificação de "irregularidades", bem como a nomenclatura; iremos definir Ortodontia como sendo aquela ciência que tem por objeto a correção da maloclusão dos dentes. DIAGNÓSTICO DE CASOS. Em
cada caso de maloclusão dos dentes apresentados para o tratamento,
não se pode superestimar a importância de um diagnóstico
correto das verdadeiras condições e daquilo que é
requerido. A não ser assim, qualquer plano de tratamento
terá resultados muito incertos; na verdade, apto a produzir
fracasso, com todos os seus constrangimentos. Para começar, desejo enfatizar bem a necessidade de uma completa separação entre diagnóstico e tratamento. Esta declaração parece necessária, pois tenho freqüentemente observado um conflito mental ao se tentar considerar os dois juntos logo no início, a questão de tratamento por meio de aparelhos ou de extração aparentemente predominando num primeiro exame, antes que os fatos tenham sido propriamente considerados. Na verdade, dominando-se logo no início o diagnóstico de qualquer caso, a linha de tratamento e os aparelhos necessários para promover os vários movimentos dentais requeridos ficam, em quase todos os casos, claramente indicados, mesmo quanto aos aparelhos necessários para conter os dentes quando colocados corretamente. A fim de diagnosticar corretamente todos os casos de maloclusão, é necessário estar familiarizado com: 1º, a oclusão normal ou ideal dos dentes; 2º, as linhas faciais normais. Estas devem estar tão fixas na mente que formem a base a partir da qual raciocinar e observar de modo inteligente todos os desvios do normal; e deve concluir-se que sem idéias claras, fixas e definidas quanto ao que é normal, os limites ou linhas divisória para o que é anormal também irão ser vagos e indefinidos, tornando-se o tratamento um mero empirismo. Um conhecimento da oclusão dos dentes sendo de primeira importância, ele deveria incluir um conhecimento não apenas das relações normais das superfícies oclusais de dentes tanto permanentes como decíduos, mas também de todas as suas formas e estruturas. O crescimento e o desenvolvimento normal da maxila e mandíbula e dos músculos, junto com o desenvolvimento dos dentes e os períodos normais para se tomar suas impressões nas arcadas, deveriam receber cuidadosa atenção. Nossa compreensão do assunto seria também aumentada por um estudo comparativo da oclusão dos dentes dos animais inferiores. OCLUSÃO NORMAL. Este conhecimento é a base da ciência e a lição mais importante para o estudante de Ortodontia. Os limites deste trabalho, contudo, só irão permitir considerar-se o que é mais importante em suas muitas fases. Referindo-se às Figura 9, que representam os dentes na oclusão ideal, vê-se que cada arcada dental descreve uma curva graciosa, e que os dentes nestas arcadas estão dispostos de tal modo que ficam na maior harmonia com seus companheiros na mesma arcada, bem como com os da arcada oposto. A arcada inferior é menor do que a superior, de modo que em oclusão as superfícies labial e bucal dos dentes da maxila projetam-se levemente sobre as da inferior. A chave para a oclusão é a posição relativa dos primeiros molares. Em oclusão normal, a cúspide mésio-bucal do primeiro molar superior é recebida no sulco entre as cúspides mesial e distal do inferior, a leve projeção dos dentes superiores trazendo as cúspides bucais dos pré-molares e molares da mandíbula para dentro dos sulcos mesio-distais de seus antagonistas, ao passo que os incisivos centrais superiores, laterais e caninos sobrepõem-se aos inferiores um terço do comprimento de suas coroas. Como o central superior é mais largo do que o inferior, ele necessariamente estende-se além dele distalmente, sobrepondo, cerca de metade do lateral inferior; o lateral superior oclui com a porção remanescente deste dente, e com a vertente mesial do canino inferior, a vertente mesial docanino superior ocluindo a vertente distal da inferior; a vertente distal do canino superior oclui a vertente mesial da cúspide bucal do primeir pré-molar inferior; a vertente mesial da cúspide bucal da primeira bicúspide superior oclui a vertente distal da cúspide bucal do primeiro pré-molar inferior. Esta ordem (sequência) continua pelas bicúspides. As vertentes mesial e distal da cúspide mésio-bucal do primeiro molar superior são intercuspidadas entre as cúspides bucais mesial e distal do primeiro molar inferior, e as vertentes da cúspide disto-bucal entre a cúspide disto-bucal do primeiro inferior e a cúspide mésio-bucal do segundo inferior. Esta mesma ordem continua com o segundo e os terceiros molares, a vertente distal da cúspide disto-bucal do terceiro molar superior não tendo oclusão. Será assim visto que cada um dos dentes em ambos os maxilares possuem 2 antagonistas ou suportes na arcada oposta, exceto os centrais inferiores e os terceiros molares superiores. Como
os planos inclinados igualam e se harmonizam na maior perfeição
nas relações buco-oclusais dos dentes, assim há
uma disposição similar nas relações
línguo-oclusais, exceto que os pré-molares inferiores
e molares projetam-se além do superior, para dentro do espaço
bucal; de modo similar, no sentido transverso, as cúspides
bucais dos molares inferiores e pré-molares passam entre
as cúspides bucal e lingual dos molares superiores e pré-molares,
e as cúspides linguais dos molares superiores e pré-molares
(passam) entre as cúspides bucal e lingual dos molares inferiores
e pré-molares. As superfícies de trituração
ficam assim bastante aumentadas em tamanho e eficiência sobre
o que seria possível se elas consistissem de uma fileira
única de cúspides ou de superfícies planas.
Porém o aumento da superfície de mastigação
não é a única razão, e talvez não
seja a mais importante, para esta complexa interdigitação
das cúspides e dos planos inclinados dos dentes. Uma função
muito importante das cúspides e planos em interdigitação
é a parte que desempenham no suporte mútuo dos dentes.
Os tamanhos, formas, superfícies de interdigitação,
e as posições dos dentes nas arcadassão tais
que dão umas às outras, tanto isoladamente como coletivamente,
o maior suporte possível em todas as direções.
AS FORÇAS QUE CONTROLAM A OCLUSÃO. A harmonia entre as arcadas superior e inferior e seus dentes é também fortemente promovida pela sua ação e reação normal um sobre o outro. Como os dentes da arcada inferior irrompem antes dos superiores, e são conseqüentemente até um certo ponto fixos em suas posições antes que os seus antagonistas apareçam, segue-se que o arco inferior é a forma na qual o superior é moldado. Em outras palavras, o arco inferior exerce uma influência controladora sobre a forma superior, e sobre as posições dos dentes que estarão nele. Naturalmente, o superior reage sobre o inferior, mas é inquestionável, na opinião do autor, que o fator mais importante é o arco inferior, e não o superior, como tem sido ensinado até o presente. Será assim logo visto quão grandemente uma arcada contribui para o outro manter a forma e o tamanho, de modo que pressão, como por exemplo, sobre as superfícies labiais dos incisivos superiores, seria resistida não apenas por todos os dentes superiores agindo como pedra angular em um arco de alvenaria, mas também pelos dentes da arcada inferior agindo através da oclusão. Inversamente, então, uma arcada não pode ser alterada em sua forma sem modificar a do outro, nem tampouco pode ser alterado no tamanho sem logo exercer um efeito marcante sobre o outro. Este importante fato é do maior interesse para nós como estudantes de Ortodontia - a saber, que em um caso de oclusão perfeita, como no caso ilustrativo apresentado, cada dente está não apenas em perfeita harmonia com cada outro, mas ajuda a manter este outro dente em suas relações harmoniosas; pois as cúspides se intercuspidam, e cada plano inclinado serve para não apenas manter o dente em posição, para impedir que ele deslize para fora, mas também para encunhá-lo em posição caso (esteja) levemente mal-posicionado; isto é, caso não (esteja) além da influência normal do plano inclinado. Um estudo cuidadoso das relações dos planos inclinados e das cristas marginal, triangular, transversa, e oblíqua, em conexão com os movimentos da mandíbula, não pode deixar de impressionar pessoas ponderadas com a maravilhosa eficiência dos dentes humanos para cortar e triturar o alimento requerido pelo homem, e com o maravilhoso arranjo para auto-limpeza e conseqüente auto-preservação que eles apresentam. As relações harmoniosas dos planos oclusais e das arcadas dentárias são ainda mais auxiliadas por uma outra força - a saber, pressão muscular, a língua agindo sobre o interior e os lábios e bochechas sobre o lado de fora das arcadas. Lábios e bochechas servem para impedir que as arcadas se distendam, como as cintas sobre as arruelas de um barril. A língua impede demasiada usurpação do espaço oral. Eu tenho certeza que esta pressão muscular é um fator muito mais importante em relação ao estudo e correção de maloclusão do que é geralmente reconhecido. Ela contribui não apenas para manter os dentes em suas posições normais e para a harmonia no tamanho das arcadas normais, mas também é igualmente poderosa para manter a harmonia nos tamanhos ou relações das arcadas e maloclusão dos dentes, uma vez estabelecidas tais relações. Assim, será observado que a oclusão dos dentes é mantida, 1º pelos planos inclinados oclusais das cúspides; 2º, pelo suporte dado pela interdependência das arcadas devido a sua harmonia em tamanhos quando em relações normais; 3º, pela influência dos músculos labialmente, bucalmente, e lingualmente. LINHA DE OCLUSÃO. Quando os dentes estão em oclusão normal, a linha de maior contato oclusal passará sobre os planos inclinados mesial e distal das cúspides bucais dos molares e pré-molares, e os bordas incisais dos incisivos da arcada inferior, e ao longo do sulco entre as cúspides bucal e lingual dos molares superiores e pré-molares, e daí para diante, cruzando a crista lingual das cúspides e as cristas marginais dos incisivos em um ponto cerca de 1/3 do comprimento de suas coroas a partir de seus bordos de corte. A esta daremos o nome de linha de oclusão. Esta linha descreve mais ou menos uma curva parabólica, e varia um pouco dentro dos limites do normal, de acordo com a raça, tipo, temperamento, etc... do indivíduo, e deve ser determinada em qualquer caso de maloclusão pelo julgamento do operador depois de um cuidadoso estudo das características, linhas faciais, formas dos dentes no que se relaciona com o temperamento, etc... No diagnóstico de casos, é importante que tenhamos esta linha definida como uma base mais exata a partir da qual desenvolvermos nosso raciocínio, e não o delineamento mais grosseiro, como indicado pelas extremidades incisal e oclusal dos dentes. NOMENCLATURA DE MALOCLUSÃO. Podemos dizer que todos os dentes encontrados fora de harmonia com a linha de oclusão ocupam posições de maloclusão, e cada dente pode ocupar qualquer uma dentre 7 mal-posicionamentos ou seus vários desvios e combinações. Uma nomenclatura definida é tão necessária em Ortodontia como em anatomia. Os delineamentos indefinidos e as meras frases usadas são totalmente inadequadas. Os termos para descrever as várias maloclusões deveriam ser tão exatos que transmitissem em seguida uma idéia clara da natureza do mal posicionamento a ser corrigido. O autor sugere, pois, o seguinte (que embora talvez não tão perfeito, parece ainda ser uma grande melhora em relação ao uso atual): Por exemplo, um dente fora da linha de oclusão pode ser dito estar em oclusão bucal ou labial; quando dentro desta linha, estará em oclusão lingual; ou, se ainda estiver mais para a frente mesialmente do que o normal, em oclusão mesial; caso esteja na direção oposta, em oclusão distal; se voltado em seu eixo, estará em oclusão de torso. Dentes que não estejam suficientemente elevados em seus alvéolos estariam em infra-oclusão, e aqueles que ocupam posições de demasiada elevação estariam em supra-oclusão. Estes diferentes posicionamentos incorretos, em suas modificações e combinações, formam a base para variações ilimitadas de oclusão (afastando-se) do normal, desde o mais simples até o mais complexo, onde podem estar envolvidas não apenas os mal posicionamentos de todos os dentes, mas até mesmo as relações da maxila e mandíbula, resultando em deformidades evidentes e produzindo aparências sem equilíbrio e harmonia. CLASSIFICAÇÃO DE MALOCLUSÃO. Como já afirmado, só pode haver 7 posições distintas ocupadas por dentes em maloclusão. Estes dentes, com suas inclinações, formam combinações praticamente ilimitadas em variedade, apresentando ao observador casual diferenças tão distintas a ponto de tornar cada uma aparentemente totalmente diferente de todas as outras. Fracasso em dominar os princípios que servem de base, tem criado o ensino de que, como cada caso é tão radicalmente diferente de todos os outros, necessita-se a invenção e construção de um dispositivo para atender suas exigências especiais. Na realidade, todos os casos de maloclusão podem ser dispostos em Classes bem definidas como as plantas, os animais, ou os elementos; e dominando-se completamente as características distintas de oclusão e das linhas faciais peculiares a cada classe, o diagnóstico de qualquer caso dado fica grandemente simplificado. Ao mesmo tempo, familiaridade com as possibilidades de movimento dentário e com as mudanças que são requisito a cada classe distinta e separada, para obter-se harmonia em oclusão e nas linhas faciais, e um conhecimento dos aparelhos-padrão idealizados para cada classe especial como sendo melhor adequados para produzir estas mudanças, reduzirá ao mínimo as dificuldades de tratamento. Ao se diagnosticar casos de maloclusões, deve-se considerar 1º, as relações mésio-distais das arcadas dentárias; 2º, as posições individuais dos dentes. No que é dito sobre o diagnóstico e na classificação a seguir, para conveniência, dois pontos foram selecionados a partir dos quais observar variações do normal nos arcadas. Estes pontos são indicados por linhas pretas nas gravações, mostrando as relações normais das cúspides e da cúspide mésio-bucal do primeiro molar superior com o sulco bucal do primeiro molar inferior. Naturalmente, ao se determinar as variações mesio-distais, TODOS os dentes devem ser levados em consideração, mas os pontos indicados são desde a muito favoritos do autor no início do diagnóstico dos casos, pela razão que os primeiros molares e cúspides são muito mais confiáveis como pontos a partir dos quais julgar, devido ao fato deles ocuparem posições NORMAIS com muito maior freqüência do que qualquer um dos outros dentes, os molares sendo menos restringidos na ocupação de suas posições, ao passo que as cúspides, devido à sua história e grande tamanho, forçam seu caminho usualmente para dentro de posições normais em suas arcadas. CLASSE I Figura 6 - Posição relativa das arcadas dentárias, mesio-distalmente, normal, com primeiros molares usualmente em oclusão normal, embora um ou mais possam estar em oclusão LINGUAL ou BUCAL. Casos pertencendo a esta classe excedem em muito aqueles de todas as demais classes combinadas (vide tabela), variando da simples sobreposição de um incisivo isolado, até o mais complexo, envolvendo as posições de todos os dentes em ambas as arcadas (Figura 1). A maloclusão fica principalmente limitada aos incisivos das arcadas tanto superior como inferior. CLASSE II As relações relativas mésio-distais das arcadas dentárias são anormais; todos os dentes inferiores ocluindo distais ao normal, produzindo desarmonia muito marcante na região incisiva e nas linhas faciais. Desta classe há duas divisões, cada uma possuindo uma subdivisão. A primeira divisão é caracterizada por um estreitamento da arcada superior, incisivos superiores alongados e em protrusão, acompanhados por função anormal dos lábios e alguma forma de obstrução nasal e respiração pela boca (Figura 2). As características gerais da subdivisão são as mesmas como na primeira divisão, apenas de um grau menor, onde uma das metades laterais apenas está em oclusão distal, a relação da outra metade lateral sendo normal, como mostrado na Figura 3. O paciente é também uma pessoa que respira pela boca. A segunda divisão (Figuras 4 e7) é caracterizada por um menor estreitamento da arcada superior, inclinação lingual dos incisivos superiores, e por maior ou menor apinhamento dos mesmos, e está associado com função nasal e labial normais (Figura 4). As peculiaridades desta subdivisão são similares àquelas da Classe II, Divisão 2, que se acabou de descrever, exceto que uma das metades laterais apenas está em oclusão distal, a outra metade lateral sendo normal, como na Figura 5. CLASSE III A relação dos maxilares é anormal, todos os dentes inferiores ocluindo mesialmente à relação normal na largura de um pré-molar (Figura 6) ou até mesmo mais em casos extremos, como a largura de um molar. A disposição dos dentes as arcadas varia grandemente nesta Classe, desde um de alinhamento bastante parelho até considerável apinhamento e sobreposição, especialmente na arcada superior. Há geralmente uma inclinação lingual dos incisivos inferiores e caninos, que se torna mais pronunciada conforme o paciente envelhece, devido à pressão do lábio inferior no esforço para fechar a boca. A desarmonia no tamanho das arcadas deve-se, geralmente, ao desenvolvimento pouco harmonioso dos ossos maxilares, o ângulo da mandíbula sendo mais obtuso do que o normal; ou pode ser o resultado de super-desenvolvimento no corpo do maxilar. Ocasionalmente, casos são encontrados onde parece haver super-desenvolvimento em certas localidades do corpo. Pode-se, ainda, observar um super-desenvolvimento local de ambas as metades laterais entre os pré-molares, um espaço sendo maior do que a largura de um pré-molar, o outro não sendo tão grande. Em outros casos encontrados, a mandíbula parece ter forma normal, a protrusão sendo aparentemente causada por estar a articulação têmporo-maxilar mais anterior do que o normal, isto provavelmente sendo devido ao gradual deslizamento para diante dos côndilos e a modificações das fossas. Em todos os casos de maloclusão pertencendo a esta Classe, a desfiguração das linhas faciais é mais notável, chegando em alguns casos a deformidades muito pronunciadas. Esta Classe também possui uma subdivisão, cujas características gerais são as mesmas que as da Classe principal, exceto que a desarmonia tem grau menor, onde uma das metades laterais apenas está em oclusão mesial, a outra metade lateral sendo normal. É bastante provável que todos os casos encontrados estejam incluídos nas classificações acima. Ainda permanece, contudo, uma possível classe - a saber, onde uma das metades laterais acha-se em oclusão mesial, enquanto a outra está em distal, mas casos assim são tão raros que nenhuma outra referência se faz necessária. Na classificação acima será vista que cada uma das metades laterais das arcadas deveria ser considerada como distinta, mas ainda assim de igual importância no diagnóstico. Com freqüência, casos são encontrados onde um certo número dos dentes aparentemente oclui sobre as pontas das cúspides, sugerindo a primeira vista duas classes; porém, em exame cuidadoso, será visto que uma maioria dos planos inclinados favorecem seja uma ou outra destas Classes. A perda de um dente por extração ou de outro modo é geralmente seguida por mudanças tão marcantes nas posições dos dentes remanescentes que tanto o diagnóstico como o tratamento ficam muito complicados. Assim, cuidado e bom julgamento deveriam ser exercidos, dando-se a devida atenção para a inclinação de cada dente e para outras alterações que resultem da extração. CLASSE I - Posição relativa das arcadas dent;árias, mesio-distalmente, normal, com maloclusões geralmente limitadas aos dentes anteriores. CLASSE
II - Retrusão da mandíbula em relação
à arcada dentária superior. CLASSE III- a- Protrusão da mandíbula, com oclusão mesial dos dentes inferiores; incisivos inferiores e caninos inclinados lingualmente; b- Mesmo como em a, mas com apenas uma metade lateral da arcada envolvida, a outra sendo normal. Dentre vários milhares de casos de maloclusão examinados, a proporção por milhar pertencente a cada classe foi a seguinte: CLASSE
I...........................................692
CLASSE
III........................................34
TOTAL.............................................1000 Antes de entrar numa análise cuidadosa de casos de maloclusão e seus diagnósticos, será necessário considerar uma outra fase importante do assunto, - a saber, a relação das características para a oclusão dos dentes. |
