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| O DILEMA DOS DIASTEMAS INTERINCISIVOS SUPERIORES EM ORTODONTIA KREIA,
Tatiana Banzatto; GUARIZA FILHO, Odilon; TANAKA, Orlando A oclusão dentária normal é um complexo estrutural formado fundamentalmente pelos dentes e maxilares, caracterizado por uma relação normal dos planos inclinados oclusais dos dentes, que se encontram situados individualmente, e o conjunto, em harmonia arquitetônica com os ossos basais e a anatomia craniana15. Tal harmonia e equilíbrio podem inexistir devido a ausências dentárias; giroversões; apinhamentos; alterações na morfologia; overbite e overjet acentuados e diastemas entre os incisivos superiores. O diastema pode ser definido como sendo o espaço entre os dentes ou a ausência de contato entre dois ou mais dentes consecutivos (Fig. 1), ocorrendo em qualquer lugar na arcada superior ou inferior, mas principalmente entre os incisivos centrais superiores. Podem ser divididos em diastemas fisiológicos, patológicos e os provocados em conseqüência da disjunção palatal1,3. Os patológicos subdividem-se em localizados e generalizados. FIGURA 1 - Diastema inter-incisivos centrais superiores
FIGURAS 1A- Diastema patológico 1B- Diastema fisiológico Quando ocorre entre os incisivos centrais superiores, é uma das maloclusões que mais preocupam os pacientes, por estar em uma região tão desagradavelmente visível. Funcionalmente reduz muito pouco a eficiência mastigatória, sendo o tratamento exclusivamente estético e psicológico10 (Fig. 2). FIGURA 2 - A linha mediana e o fechamento do diastema
FIGURAS 2A- A linha mediana superior coincide com a superfície mesial do incisivo central direito. 2B- Aplicação do sistema de forças movimentando os incisivos central e lateral esquerdo 2C- distribuição dos diastemas e preparação para a inter-relação com a Dentística Restauradora. Existem diastemas que fazem parte do desenvolvimento normal da dentição e da oclusão. Na dentição decídua é normal e desejável. Tem-se os espaços primatas, entre o incisivo lateral e o canino na maxila, e entre o canino e o primeiro molar na mandíbula, e os arcos do tipo I de Baume, caracterizando por diastemas generalizados entre os dentes. Um tipo de diastema que preocupa os pais e muitas vezes é incorretamente diagnosticado como patológico, ocorre durante a irrupção dos incisivos centrais superiores permanentes, em que se observa um espaço entre os mesmos, iniciando a fase do "patinho feio" que, na maioria dos casos, persiste por um tempo de 3 ou 4 anos. O seu fechamento não ocorre antes da irrupção dos caninos permanentes, e é o chamado diastema fisiológico, normal no contexto do desenvolvimento da dentição e da oclusão2 e, até os caninos irromperem, é difícil de se ter certeza se o tratamento será necessário12, 13. Na dentição mista, a freqüência do diastema interincisal imediatamente após a irrupção dos incisivos centrais superiores é de 70% e, em 82% dos casos ocorre o fechamento espontâneo sem nenhuma intervenção mecânica12, 13, 14. Para Taylor18, a maioria dos casos de diastema interincisal se autocorrige, sem nenhuma interferência mecânica, onde o fechamento desses espaços antes da irrupção dos caninos leva a um dano severo, porque a verticalização prematura da inclinação axial distal dos incisivos poderá dificultar a irrupção normal dos caninos. Relacionando a incidência de diastema com a idade, Taylor18 observou que à medida que há maturação do complexo crânio-facial e evolução da dentição e da oclusão, o diastema diminui de tal modo que os 7% compreendidos entre os 12 e 18 anos de idade seriam os diastemas patológicos, que necessitariam intervenção mecânica. Portanto, o exame detalhado do paciente, exige sua correlação com a fase do desenvolvimento da oclusão, quando se analisa um diastema1. O freio labial permanece como um dos agentes etiológicos na formação e manutenção do diastema na dentição permanente (Fig. 3), sendo uma prega de membrana mucosa ricamente vascularizada, tendo o tecido conjuntivo coberto por epitélio4, e contendo uma quantidade variável de tecido fibroso. O seu tamanho varia de indivíduo para indivíduo, mas não deve ser denominado de "músculo" ou "ligamento"5. Na fase pré-dental e na dentição decídua, o freio está inserido na superfície (região palatal do rebordo alveolar na linha mediana) e se estende para cima, em direção à superfície interna do lábio superior, de maneira que uma tração do lábio superior promoverá um tensionamento dos tecidos lingualmente localizados aos incisivos centrais superiores. À medida que o desenvolvimento da dentição e da oclusão acontece a inserção palatal, gradualmente, "sobe ou migra" em direção do lábio e na dentição permanente o freio encontra-se, normalmente, inserido a cerca de 0,5mm acima da margem gengival18. Freqüentemente, o freio labial está confinado a uma faixa estreita e não é forte o suficiente para impedir o posicionamento correto dos incisivos. Portanto, em alguns pacientes, o freio apresenta-se firme, tenaz, forte e atuando como uma barreira à migração mesial dos incisivos durante a irrupção, mantendo um considerável diastema6. Ainda hoje a controvérsia persiste pois alguns profissionais insistem em considerar o freio como anormal e que este deve ser removido cirurgicamente e há os que asseguram que raramente tal procedimento deve ser realizado. FIGURA 3 - Freio labial superior hipertrófico versus diastema inter-incisivos
FIGURAS 3A,3B,3C- Manutenção de perfeitos pontos de contato, mesmo com um freio, aparentemente, hipertrófico. Os fatores etiológicos associados com os diastemas patológicos incluem, ainda: agenesia e/ou microdontia de incisivo lateral superior; presença de mesiodens; ausência de dentes devido à perda por processo carioso ou problema periodontal; lesão dos tecidos moles medianos ou intra-óssea; retenção prolongada de dentes decíduos; fatores genéticos; hábitos de sucção de dedos; macroglossia; postura anormal da língua; discrepância entre as bases ósseas e o tamanho dos dentes; discrepância de Bolton; fusão imperfeita na linha mediana, sendo esses dois últimos os mais comuns1, 9, 10, 12, 13. Os diastemas patológicos são basicamente de três tipos: diastemas com os longos eixos dos incisivos paralelos entre si; com uma divergência entre os longos eixos dos incisivos e com inclinação labial exagerada dos incisivos superiores1. No primeiro tipo, quase sempre a etiologia pode estar associada à presença de mesiodens; agenesia e/ou microdontia dos incisivos laterais; imperfeição na coalescência da rafe mediana. A segunda situação, normalmente, ocorre na presença de freio labial volumoso e no terceiro caso, os incisivos encontram-se muito inclinados labialmente, como nos casos com overjet acentuado associado, freqüentemente, a lábios hipotônicos1. Há casos em que mesmo tendo sido corretamente diagnosticados e planejados, o aparelho ortodôntico corretamente instalado e o tratamento ortodôntico devidamente executado, a Ortodontia, isoladamente, não consegue a adequada e desejada finalização. Faz-se necessário o inter-relacionamento com a Dentística, Periodontia, Implantodontia e a Prótese, para se alcançar os resultados satisfatórios em relação à estética, função, saúde e estabilidade. Dentre as opções de tratamento ortodôntico estão a manutenção, abertura ou o fechamento dos espaços, associado ou não à extração de dentes inferiores. As opções para o fechamento dos diastemas são várias, entre elas cita-se: tratamento ortodôntico, para diastemas maiores que 3,0mm; facetas laminadas em cerâmica; fechamento por meio de coroas de porcelana; fechamento somente com resina composta, para diastemas variando de 0,5mm a 3,0mm; combinação de fechamento de espaço com facetas diretas de resina composta, nos casos de dentes desalinhados, mudança de cor do dente ou para dentes mais alongados; e combinação de fechamento de diastema com gengivectomia/gengivoplastia, nos casos em que seja necessário alongar a coroa dos dentes8, 9, 11, associado ou não à Ortodontia. Freqüentemente, as linhas medianas apresentam-se desviadas nos casos envolvendo diastemas inter-incisivos superiores e, o paciente, em sua rotina diária, torna-se apto a observar, comparar e questionar, baseado em parâmetros próprios e populares, o equilíbrio e a harmonia facial. Nestes casos, o diagnóstico clínico deve ser realizado no plano frontal, e é melhor avaliado com o paciente sentado na cadeira odontológica ou de pé. O profissional deverá examiná-lo posicionando-se em sua frente. Uma alternativa é reclinar o paciente e examinar o plano frontal posicionando-se atrás da cabeça do paciente. O primeiro passo é estabelecer a linha mediana facial da ponta da cabeça até a ponta do mento. Essa linha mediana pode ser estimada mentalmente ou pode-se utilizar um segmento de fio dental esticado firmemente ao longo do plano médio sagital. Devido à ponta do nariz estar freqüentemente desviada, deve-se evitar usá-la como referência. O fio dental deve bissectar os olhos, o filtro do lábio superior e o mento. As distâncias devem ser comparadas, em relação às estruturas bilaterais, com a dos olhos, sobrancelhas, zigoma, lábios, narinas e a do ângulo goníaco. A relação dessa linha mediana facial com a linha mediana dentária maxilar e a linha mediana dentária mandibular deve ser observada7. Ou, simplesmente utilizar como parâmetro o vértice do tubérculo do lábio superior (filtro ou cupid's bowl), os incisivos centrais superiores e inferiores17. O
tratamento dos diastemas além de ser individualizado, requer
domínio da mecânica ortodôntica traduzida na
aplicação do sistema de forças, e também,
o conhecimento dos princípios gerais de etiologia, diagnóstico
e prognóstico são importantes, mais do que o próprio
tratamento, e devem ser complementados pelos exames radiográficos
e pela anamnese, pois nos casos genéticos, para o fechamento
do diastema e a manutenção dos pontos de contato,
a colagem de barra lingual se faz necessária devido à
forte tendência para reabertura do espaço, mesmo após
o fechamento ortodôntico e retenção/contenção
prolongada do espaço fechado e, até mesmo, quando
a remoção de tecido conjuntivo e epitelial da região
da falta de coalescência na região do septo inter-dentário. FIGURA 4 - Maloclusão Classe II,1, overjet e ovebite exagerados
FIGURAS 4A e 4C- Overjet e overbite exagerados associado à genética 4B- Após o tratamento ortodôntico 4D- Colagem de barra lingual entre os incisivos centrais. Diastema e maloclusão em geral, podem se referir a uma variedade de posicionamentos não desejados que vão do mais simples aos mais complexos. Assim sendo, o ortodontista, visando atingir os seus objetivos, deve reconhecer e empregar o A,B,C,D da Ortodontia, que é parte integrante dos seguintes vocábulos: (A)parelho, (B)om senso, (C)ooperação e, principalmente, (D)iagnóstico, os quais representam o domínio dos alinhamento, nivelamento, retração, finalização e contenção dos dentes em seus mínimos detalhes16. REFERÊNCIAS
Publicado no Livro: Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares. São Paulo: Livraria Ed. Santos, 2002, p. 907-911. |
