:: TANAKA ORTHODONTICS :::::::::::: Bem Vindo ao Nosso Site !!!

Na ausência congênita de incisivos laterais superiores: fechar ou recuperar o espaço?
The agenesis of maxillary lateral incisors: closing or reopening the space?

Orlando Tanaka*
Tatiana Banzatto Kreia**
José Vinícius Bolognese Maciel***
Elisa Souza Camargo****

O artigo está publicado na REVISTA CLÍNICA DE ORTODONTIA DENTAL PRESS, fev./mar.2003

Resumo
A maioria dos ortodontistas já tratou ou tratará em sua rotina ortodôntica, pelo menos um paciente com agenesia de um ou ambos os incisivos laterais superiores, ou com alguma discrepância de ta-manho dentário. Em busca dos objetivos ortodônticos de estética dental e facial, função e saúde do sistema estomatognático e estabilidade dos resultados atingidos, todos os elementos de diagnóstico devem ser clara e minuciosamente analisados e ponderados para a elaboração de um planejamento ortodôntico individualizado. É impossível atingir esses objetivos se o profissional eliminar ou omitir o diagnóstico diferencial científico que pode levar ou não à extração de dentes ou mal administrar a agenesia de um incisivo lateral superior aliada a falta de habilidade artística no manuseio de seu instrumento de trabalho. O artigo está ilustrado com dois casos clínicos finalizados apresentando agenesia de incisivos laterais superiores, contribuindo para a compreensão no diagnóstico, plane-jamento e tratamento de casos semelhantes.
Palavras-chave: Agenesia. Incisivo lateral. Fechar espaço. Recuperar espaço.

INTRODUÇÃO E FUNDAMENTOS TEÓRICOS
A ausência congênita de dentes, na denti-ção permanente, é relativamente comum com uma prevalência de 3,5% a 6,5%, ocorrendo mais freqüentemente em mulheres5. Esta ausência resulta de um distúrbio durante os estágios iniciais da formação de um dente – iniciação e proliferação14,15. Baseado em princípios biológicos, a ausência congênita de dentes seria explicada parcialmente por uma falha da proliferação distal ou lingual das células do germe dental para a lâmina dental 4.
Pode-se citar como causas principais para a falta congênita desses dentes a genética5,11; ex-pressão de mudanças evolutivas na dentição; condições sistêmicas, como raquitismo, sífilis, severos distúrbios intra-uterinos; inflamações localizadas ou infecções; displasia congênita11; fatores ambientais, como irradiações, tumo-res, rubéola, talidomida5,26.
Dentre os pacientes que, freqüentemente, procuram tratamento ortodôntico apresen-tando alguma agenesia, a mais comum é a dos incisivos laterais superiores7, que acomete cerca de 2% da população, e pode ser uni ou bilateral e, quando se apresenta unilateral, está associada a incisivo lateral conóide do outro lado6,26. Podem apresentar também, além da agenesia destes incisivos, ausência de outros dentes; impactações dentárias e discrepâncias no tamanho dentário em am-bas as arcadas26.
As opções de tratamento ortodôntico escolhidos pelo profissional nestes casos são: manutenção ou abertura dos espaços dos incisivos laterais para a reabilitação por meio de implante ou prótese; fechamento dos espaços com a mesioversão dos caninos, estabelecendo uma relação molar de Classe II2,6,7,8,9,10,11,12,16,17,22,24,25,26, fechamento dos espaços, extração de dois pré-molares ou in-cisivos laterais inferiores, estabelecendo uma relação molar de Classe I2,19. Porém, os resul-tados mais satisfatórios, são atingidos quando os espaços são fechados com a movimentação para mesial dos caninos20,22.
A decisão de movimentar os caninos permanentes superiores nas posições dos incisivos laterais ausentes depende de fatores que podem influenciar o profissional no plano de tratamento, tais como: idade do paciente; conformação e posicionamento dos caninos; conveniência dos incisivos centrais e caninos como pilares; desejo do paciente; profundi-dade da mordida; grau de apinhamento ou de diastemas e estado da oclusão11.
O sucesso na estética e função nos casos de agenesia de incisivos laterais superiores estão diretamente relacionados com o formato ori-ginal dos caninos superiores, o quadro geral apresentado na maloclusão, as alterações na forma de arco superior e a habilidade do operador em remodelar os caninos estética e funcionalmente 6,16,22,24.

SUMÁRIO DO DIAGNÓSTICO
CASO CLÍNICO 1

Classe I esquelética. Classe I dentária. Overjet e overbite normais. Presente os den-tes de 16 a 26 e de 37 a 47, exceto o incisivo lateral superior direito. Dente 13 posiciona-do praticamente no local do 12. Microdontia do incisivo lateral superior esquerdo. Linha mediana superior desviada 2,0mm para a direita. Dente 16 posicionado mesialmente em torno de 3,0mm em relação ao 26. Radio-graficamente, início de formação das cúspides dos dentes 38 e 48. Ausência dos germes dos dentes 18 e 28. Paralelismo de raízes dos dentes 13 e 11. Cefalometricamente, bom relacionamento maxilo-mandibular entre si e com a base craniana. Incisivos superiores e inferiores relativamente bem posicionados. Perfil convexo.
OPÇÕES DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO
a) Recuperação de espaço para a reabilitar proteticamente o incisivo lateral (12) e abrir diastemas mesial e distalmente ao dente 22 para reanatomizá-lo. Associar leves stripping de canino a canino inferior.
b) Exodontia dos dentes 22, 31e 41.
c) Exodontia dos dentes 22, 34 e 44.
Todas as opções com Ortodontia Corretiva (aparelho fixo total).
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
O tratamento ortodôntico foi realizado com a exodontia do incisivo lateral superior esquerdo (22) e dos 1os pré-molares inferiores (34 e 44) com duração de 28 meses. Os obje-tivos estéticos e cefalométricos foram atingi-dos, com o posicionamento dos incisivos na base óssea maxilar e mandibular. Alcançados, também, overjet e overbite adequados com a intercuspidação dos dentes. Manutenção da normalidade óssea e radicular. Foi uti-lizado o aparelho fixo, edgewise, slot .022” x .028”. arcos de alinhamento, nivelamento com secção redonda; arcos retangulares e re-tração individual de dentes com elásticos em cadeia. Arcos de finalização, rigorosamente coordenados. Contenção superior com apa-relho removível, tipo wraparound e barrra lingual fixa de canino a canino inferior.
SUMÁRIO DO DIAGNÓSTICO
CASO CLÍNICO 2
Classe III esquelética (leve retrognatismo maxilar). Classe I dentária. Presente os dentes 16, 55, 14, 53, 13, 11, 21, 23, 24, 65, 26,

27 em irrupção, 37 e 47. Overjet e overbite normais. Giroversão dos 13, 23, 24, 35, 34, 44, 45. Distogiroversão dos 33 e 43. Linha mediana superior desviada para a esquerda 2,0mm. Radiograficamente, presente os ger-mes dos 15 e 25 com 3/4 das raízes formadas. Rizólise parcial do 65, adiantada do 55 e sem rizólise no 53. Presente os germes dos terceiros molares com 1/3 das coroas forma-das. Espaço nasofaringeano desobstruído. Cefalometricamente, protrusão acentuada dos incisivos superiores. Inferiores vertica-lizados. Sugere-se tendência de crescimento ântero-posterior maior que vertical. Lábio inferior à frente do superior.

Cefalometricamente, apresenta-se com Classe III. Isto é, há envolvimento de bases ósseas e as modificações basais são possíveis somente com a cirurgia ortognática. Nos casos de agenesias dos incisivos laterais su-periores, duas opções de tratamento podem ser sugeridas:
a) Manter os espaços dos incisivos laterais para colocação de futura prótese (fixa, remo-vível ou implante). Devido à discrepância de bases ósseas maxilar e mandibular em relação à base craniana, principalmente pelo retrog-natismo maxilar foi optado pela manutenção do perímetro da arcada dentária maxilar. A aplicação do sistema de forças, traduzida na movimentação para mesial dos dentes do segmento posterior aos caninos, dificultaria a obtenção de overjet e ovebite adequados.
b) Tentar fechar os espaços da falta dos in-cisivos laterais movimentando e posicionando os caninos no local dos mesmos e movimen-tando todos os dentes posteriores para mesial. Pequenos espaços poderão permanecer entre os dentes anteriores. A morfologia dos cani-nos deverá ser modificada com compósitos, tornando-os menos pontiagudos. Extrações de dentes inferiores podem ser necessários para possibilitar o correto encaixe entre os dentes superiores e inferiores.

O tratamento ortodôntico foi realizado a longo prazo (5 anos). A finalização foi obti-da pelo inter-relacionamento com a prótese sobre implante nos incisivos laterais. Os va-lores cefalométricos demonstram ter havido um significativo crescimento mandibular do tipo C23, o que dificultou sobremaneira a mecânica ortodôntica, mesmo optando-se pela manutenção do perímetro da arcada dentária por meio da reabilitação utilizan-do-se implantes nos locais das agenesias dos incisivos laterais.
CONSIDERAÇÕES

A reanatomização dentária por desgaste de uma ou todas as superfícies dentárias por meio de pontas diamantadas18, tiras de aço, discos diamantados e de lixa22, seguida do polimento e aplicação tópica de fluoretos são imprescindíveis18,19,22,24.
Quanto à reanatomização nos casos de agenesias com materiais restauradores a racionalidade, no manuseio do material, sem prejuízo para as estruturas dentárias, além de menor tempo clínico e com a evolução dos sistemas adesivos restauradores13, resulta em melhores resultados estético-fun-cionais para o paciente com reação clínica ausente ou insignificante21.
Quando um diagnóstico é bem ela-borado e baseado em todos os elementos disponíveis e nos conhecimentos científicos adquiridos ao longo de sua formação e apli-cação destes conhecimentos, o resultado e a fotografia final poderá ser a de um bom resultado, e talvez, um resultado bem fina-lizado. E, com um pouco mais de atenção e dedicação, um resultado excelente, ou seja, um detalhe que pode ser resumido na seguinte frase. Em busca da essência da excelência em Ortodontia ou em Dentística Restauradora.

Pode-se dizer que na busca desta ex-celência não existem técnicas milagrosas. Existem, sim, planejamentos bem ou mal realizados e casos bem ou mal finalizados. Materiais revolucionários já estão dispo-níveis no mercado, porém, sozinhos, não fazem milagres. O profissional deve conhecer e dominar a técnica, embasados no diagnóstico correto.
Todos os pacientes procuram soluções para a sua problemática e cabe aos profissio-nais devidamente habilitados, conhecer as limitações da Ortodontia e os benefícios da sinergia com as especialidades e vice-versa, e aplicá-las adequadamente.
Angle (1899)1 já afirmava que embora o diagnóstico seja a questão de maior impor-tância ainda é, pelo menos aparentemente, o menos inteligentemente estudado e com-preendido.
CONCLUSÃO
A colaboração entre a Ortodontia, Pró-tese e a Dentística Restauradora devem ser empregadas na Odontologia Contemporâ-nea, mesmo que os tratamentos sejam com-plexos em busca dos melhores resultados estéticos e funcionais possíveis, alicerçados no correto diagnóstico, em todos os casos de maloclusões.
ABSTRACT
Orthodontists struggle daily with the absence of one or both maxillary lateral incisors. This absence introduces an im-balance in a potential esthetic region of the mouth and present a problem which complicate both orthodontic treatment and prosthetic procedures. Orthodontics and Cosmetic Dentistry must decide between space opening or subsequent prosthetics lateral incisor replacement and contouring the canines to resemble lateral incisor and positioning them to function in place of the missing lateral incisors. Such decision will be influenced by the position, size and canine morphology. The article describes the treatment of a case in which canines are used to replace congenitally absent lateral incisors. In another, space was opened for implant-prosthetic purposes. In both cases consistent esthetic and functional results was achieved.
Key words: Agenesis. Lateral incisor. Space closure. Space opening.

REFERÊNCIAS
1. ANGLE, E. H. Treatment of Malocclusion of the Teeth. Angle’s System. 7. ed. Philadelphia: S.S.White Manufacturing Co., 1907, 628p.
2. ARGYROPOULOS, E.; PAYNE, G. Techniques for improving orthodontics results in the treatment of miss-ing maxillary lateral incisor. A case report with literature review. Am J Orthod, St. Louis, v.94, n.2, p.150-165, Aug. 1988.
3. Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. Disponível em: http://www.bbo.org.br/certificacao/m_candidato2.htm#3 Acesso em 01 jan. 2003.
4. BIGGERSTAFF, R. H. The orthodontic management of congenitally absent maxillary lateral incisors and second premolars: A case report. Am J Orthod, St. Louis, v.102, n.6, p.537-45, Dec. 1992.
5. DERMAUT, L. R.; GOEFFERS, K. R.; De SMIT, A. A. Prevalence of tooth agenesis correlated with jaw relationship and dental crowding. Am J Orthod, St. Louis, v.90, n.3, p.204-210, Sept. 1986.
6. ESTACIA, A.; SOUZA, M. M. G. Agenesia bilateral de incisivos laterais superiores – relato de caso clínico. J Bras Ortodon Ortop Facial, Curitiba, v.5, n.25, p.21-8, jan./fev. 2000.
7. KOKICH JR, V. O. Congenitally missing teeth: Orthodontic management in the adolescent patient. Am J Orthod, St. Louis, v.121, n.6, p.594-595, June 2002.
8. McNEILL, R. W.; JOONDEPH, D. R. Congenitally absent maxillary lateral incisors: treatment planning consideration. Angle Orthod, Appleton, v.43, n.1, p.24-9, Jan. 1973.
9. MILLAR, B. J.; TAYLOR, N. G. Lateral thinking the management of missing upper lateral incisors. Br Dent J, London, v.179, n.3, p.99-106, Aug. 1995.
10. MILLER, W. B.; McLENDON, W. J.; HINES III, F. H. Two treatment approaches for missing or peg-shapep maxillary lateral incisors: A case study on identical twins. Am J Orthod, St. Louis, v.92, n.3, p. 249-56, Sept. 1987.
11. MOYERS, R. E. Ortodontia. Do original: Handbook of Orthodontics, 1988. Revisão técnica por Aloysio Cariello. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991, 483p.
12. NORDQUIST, G. G.; McNEILL, R. W. Orthodontics vs. Restorative treatment of the congenitally absent lateral incisor – long term periodontal and occlusal evaluation. J Periodont, v.46, n.3, p.139-43, Mar. 1975.
13. OLIVER, R. G. et al. Combined orthodontic/restorative clinic. Rationale evolution and experience. Brit J Orthod, v.24, p.159-169, 1997.
14. PROFFIT, W.; FIEDLS, H. Ortodontia contemporânea. Do original: Contemporary Orthodontics, 1993. Supervisão de tradução por José Nelson Mucha. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995, 596p.
15. PROFFIT, W.; FIELDS, H. Contemporary Orthodontics. 3. ed. St. Louis: Mosby Company, 2000, 742p.
16. ROSA,M; ZACHRISSON,B.U. Integração da Ortodontia (Fechamento de espaço) e da Odontologia estética no tratamento de pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores. R Clin Ortodon, Maringá, v.1, n.1, p.41-45, fev./mar. 2002.
17. SABRI, R. Management of missing maxillary lateral incisors. J Am Dent Assoc, v. 130, n.1, p.80-4, Jan. 1999.
18. SHERIDAN, J. J. Air-roter stripping update. J Clin Orthod, v.21, p.781-788, 1987.
19. SHERIDAN, J. J.; HASTINGS, J. Air-roter stripping and lower incisor extraction treatment. J Clin Orthod, v.26, p.18-22, 1992.
20. STRANG, R. W.; THOMPSON, W. M. Text book of Orthodontia. 4. ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1958.
21. THORDARSON, A. et al. Remodeling of canines to the shape of lateral incisor by grinding. A long-term clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod, v.100, p.123-132, 1991.
22. TUVERSON, D. L. Orthodontic treatment using canines in place of missing maxillary lateral incisors. Am J Orthod, St. Louis, v.58, n.2, Aug. 1970.
23. TWEED, C. H. Clinical Orthodontics, Vol I. C.V. Mosby Co.1966. p.13-26
24. ZACHRISSON, B. U. In search of excellence in Orthodontics, Course Synopsis. Oslo, Norway. p. 24 -25, Sept. 1984.
25. ZACHRISSON, B. U.; MJÖR, I. A. Remodeling of teeth by grinding. Am J Orthod, St. Louis, v.68, n.5, p.545-53, Nov. 1975.
26. WOODWORTH, D. A.; SINCLAIR, P. M.; ALEXANDER R. G. Bilateral congenital absence of maxillary lateral incisors: A craniofacial and dental cast analysis. Am J Orthod, St. Louis, v.87, n.4, p.280-93, Apr. 1985.